手术是早期胆囊癌治愈的唯一手段，但由于早期诊断困难，仅有20%患者可根治性切除。胆囊癌术式：单纯胆囊切除、胆囊癌根治术、胆囊癌扩大根治术。根据胆囊癌的TNM分期，选择不同术式（表2）。有研究［26］表明，黄疸是胆囊癌相对禁忌证，术后并发症增多，术前应仔细评估，防止术后不良反应，影响患者生存质量。
5.2. 放射治疗（以下简称放疗）
放疗技术包括调强放疗、三维适形放疗、立体定向体部放疗。该技术已成为重要的辅助治疗方式，为晚期胆囊癌患者提供了肿瘤降期的可能。术前辅助放疗，增加了R0切除的可能，术后放疗，防止胆囊癌复发［27］。但目前尚无有利证据表明放疗在胆囊癌治疗中的有效性。
5.3. 化学治疗（以下简称化疗）
有研究［28］表明，胆囊癌患者化疗后5年生存率及无瘤生存率明显高于单纯手术组。术后应用卡培他滨辅助治疗可以提高患者术后的总生存期，已被视为标准治疗［29］。基于BILCAP研究和日本胆道外科学会相关研究成果，《中国恶性肿瘤整合诊治指南：胆囊癌》［30］推荐T1b期以上患者首选卡培他滨单药为一线化疗方案。Ⅱ～Ⅳ期患者则推荐丝裂霉素C联合5-氟尿嘧啶方案；晚期无法手术切除的患者推荐吉西他滨联合顺铂化疗方案（GC方案）［31］、吉西他滨联合S1化疗方案（GS方案）［32］、吉西他滨联合顺铂和白蛋白-紫杉醇化疗方案（GC+白蛋白－紫杉醇方案）［33］、伊立替康联合奥沙利铂、亚叶酸和5-氟尿嘧啶化疗方案（mFOLFIRINOX方案）［34］。为探究双药联合是否存在治疗优势，韩国延世癌症医院开展了“吉西他滨联合卡培他滨对比卡培他滨单药辅助治疗手术切除的胆道癌的随机多中心Ⅲ期试验（KCSG HB20-14）”。许多临床和科研人员也在不断尝试多药联合化疗方案，以期达到更好的治疗效果，Ioka等［35］开展的吉西他滨+顺铂+S-1方案首次在Ⅲ期临床试验（NCT02182778）中延长了患者生存期，且高于GC方案，具有成为晚期胆道肿瘤新的一线标准化疗方案的潜力。2023年日本国立癌症研究中心开展的“新辅助吉西他滨+顺铂+S-1对比可切除胆管癌患者直接手术治疗的随机多中心研究（JCOG1920：NABICAT）”进入Ⅲ期临床试验阶段。
5.4. 靶向治疗
在临床诊疗过程中，仅有部分胆囊癌患者表现出靶向治疗敏感度。研究人员［36］尝试针对胆管恶性肿瘤相关靶点行靶向治疗，如表皮生长因子受体、血管内皮生长因子，但治疗效果并不理想。结合高通量测序，筛选出个体特异性靶点，如HER-2/neu阳性患者，应用拉帕替尼、曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗，疗效显著［37-38］。随着分子生物学技术的发展，特异度高、敏感度强的靶向药物仍在探索中，基因和分子靶向治疗潜力巨大。
5.5. 免疫治疗
程序性死亡配体1（PD-L1）在肿瘤细胞表面表达的免疫抑制蛋白，与免疫细胞表面的程序性死亡受体1（PD-1）相互作用，抑制免疫活动，使肿瘤细胞逃避免疫监视，造成免疫逃逸。已有研究［39］表明，胆囊癌组织中PD-L1阳性率达54%。应用PD-1抑制剂阻断该通路，激活免疫微环境中T淋巴细胞，清除肿瘤细胞。目前已有针对PD-1的派姆单克隆抗体与纳武单克隆抗体进入临床应用。2019年Ott等［40］的研究表明，派姆单克隆抗体用于晚期胆囊癌，总体缓解率达17%，中位生存时间达6.2个月，提示派姆单克抗对晚期胆囊癌具有抗肿瘤作用。但其并非对所有PD-1、PD-L1阳性患者有效，其治疗效果存在个体差异性。2022年9月，美国食品药品监督管理局批准Durvalumab（PD-L1抑制剂）与化疗联合用于患有局部晚期或转移性胆囊癌患者，这是其首次批准在胆道癌中使用免疫疗法［41］。虽然胆囊癌免疫治疗的临床数据较少，却是胆囊癌新的治疗策略。
5.6. 细胞治疗
嵌合抗原受体T淋巴细胞（CAR-T）是目前最前沿的恶性肿瘤的治疗方式之一，已有多款CAR-T产品上市，在血液系统恶性肿瘤中表现出良好的治疗效果。研究人员开展了针对消化系统恶性肿瘤的CAR-T疗法，2018年Feng等［42］针对HER2阳性晚期胆道癌的CAR-T疗法进入Ⅰ期临床试验，结果证明CART-HER2免疫疗法的安全性和可行性，给胆囊癌患者带来了治疗希望。此外，嵌合EGFR、CD133靶点的CAR-T疗法虽然有效控制了肿瘤进展，但出现了严重的不良反应［43］。尽管目前针对胆囊癌的CAR-T疗法未取得突破性进展，但CAR-T疗法仍是最具潜力的治疗策略，值得科研人员继续深入研究。
5.7. 综合治疗
胆囊癌治疗方式多样化，但治疗效果并没有显著改善。临床工作者尝试多种治疗方式联合，以期改善患者预后。Hack等［44］开展的靶向治疗+免疫治疗+化疗联合的随机、双盲、安慰剂对照研究：贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗和吉西他滨/顺铂治疗晚期胆道癌（IMbrave151）已进入Ⅱ期临床试验阶段。IMbrave151或许将为胆囊癌的治疗提供重要的依据。2022年8月发表在Lancet Gastroenterol Hepatol杂志的一项免疫联合化疗的Ⅱ期临床试验：曲妥珠单抗联合FOLFOX治疗吉西他滨和顺铂难治性HER2阳性胆道癌（NCT04722133），该研究是韩国癌症研究小组开展的多机构Ⅱ期临床试验，对于HER2阳性胆道癌，曲妥珠单抗联合FOLFOX表现出良好的治疗效果，值得进一步研究［45］。2023年3月，周俭、樊嘉研究团队发表了关于特瑞普利单抗+仑伐替尼+GEMOX联合治疗胆道癌的Ⅱ期临床试验的论文，其中位总生存期、无进展生存期和缓解持续时间分别为22.5、10.2和11.0个月，疾病控制率为93.3%，治疗效果显著，是一种很有前途的治疗方案［46］。
