【引用本文】杨自逸, 刘诗蕾, 蔡晨, 等. 《胆囊壁增厚超声检查评估分级系统国际专家共识》解读[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(7): 852-857. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20220505-00252.
《胆囊壁增厚超声检查评估分级系统国际专家共识》解读
杨自逸 刘诗蕾 蔡晨 吴自友 熊逸晨 龚伟
｛上海交通大学医学院附属新华医院普外科 上海市胆道疾病研究重点实验室 上海市胆道疾病研究中心 上海交通大学医学院胆道疾病研究所｝
【摘要】
2022年2月，全世界首个针对胆囊壁增厚的超声检查评估分级系统（GB‑RADS）国际专家共识发布。GB‑RADS将胆囊壁增厚的恶性风险分为6级，即GB‑RADS 0~5级，风险逐级递增。GB‑RADS主要基于以下胆囊壁超声特征：受累及部位的均匀性和范围（局限型或弥漫型）、胆囊壁层次、壁内特征（囊肿或回声灶）以及胆囊壁与肝脏的交界面等。该系统对胆囊疾病的规范化诊断与治疗具有重要意义。笔者解读该共识，介绍GB‑RADS的评估要点和分级标准，展望其未来应用及研究方向。
【关键词】 胆囊疾病；胆囊癌；胆囊壁增厚；超声；诊断；分级
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胆囊壁增厚是胆囊疾病的常见表现之一，既可能为胆囊腺肌症等良性病变，也可能是胆囊癌等恶性肿瘤。准确判断胆囊壁增厚的良恶性，对于胆囊疾病的规范化诊断与治疗尤为重要。经腹超声检查作为一种无放射性、价格低廉的检查方式，广泛用于胆囊疾病的早期筛查。近年来，随着技术进步，超声检查诊断准确性显著提高［1］。如超声检查倾向于良性疾病诊断，患者可选择定期随访，大幅降低诊断与治疗成本。反之，如超声检查评估不明确或怀疑胆囊癌，患者可进一步检查以早期发现病变，改善预后。
2022年2月，美国《Abdominal Radiology》杂志发表《胆囊壁增厚超声检查评估分级系统国际专家共识》，提出使用胆囊壁增厚超声检查评估分级系统（gallbladder reporting and data system，GB‑RADS）评估非急性胆囊壁增厚的恶性风险［2］。该共识国际专家委员会成员包括影像科、消化内科、消化外科、肿瘤外科、肿瘤内科和病理科专家，共识制订流程采用德尔菲法。笔者团队解读该共识，介绍GB‑RADS的评估要点和分级标准，旨在帮助临床医师更好地理解与应用GB‑RADS。
一、GB‑RADS评估要点
（一）胆囊超声检查技术
胆囊超声检查应在禁食6 h后进行［3］。胆囊超声检查建议使用凸阵探头（频率范围为1~5 MHz）。当使用凸阵探头不能明确检查结果或在瘦体型患者中出现近场波束异常，则选用更高频率（6~12 MHz）线性探头进行额外评估。行胆囊超声检查时，患者应采取平卧位或侧卧位，必要时可采用半卧位或直立位，以便于检查胆囊所有部位并可显示移动的胆囊腔内容物［4‑5］。胆囊超声检查应在矢状面和轴位面进行，并从多个角度完整评估胆囊情况。必要时调整超声焦点和深度，以利于准确评估胆囊壁特征。GB‑RADS描述胆囊壁超声检查特征的常用术语见表1。
（二）胆囊腔的评估
1. 胆囊张力：在直视评估时，若胆囊腔内含有足够胆汁能对胆囊壁和腔内进行完整评估，则认为胆囊充盈。当胆囊明显缩小导致无法对胆囊壁和（或）腔内进行完整评估时则定义为胆囊收缩。空腹状态下，胆囊充盈。此外，空腹时肠道气体减少，能为胆囊评估提供最佳的声学窗口［3］。而胆囊收缩会使胆囊壁厚度被高估，增加误诊为恶性肿瘤的风险［6］。
2. 胆囊腔内容物：胆囊腔内容物的评估包括结石、泥沙样沉积物和肿瘤。胆囊结石与胆囊各类良恶性病变均有相关性，在发病机制中有着重要作用［7‑11］。因此，应及时报告胆囊结石并给予患者适当的诊断与治疗建议。胆囊结石的数目与胆囊恶性疾病风险无关。但有研究结果显示：胆囊结石越大，罹患胆囊恶性疾病风险越高［12‑13］。此外，直径较大的结石更易嵌顿，导致胆囊炎。由于胆囊结石超声检查表现为高回声结构伴后方声影，多发或巨大结石可能影响胆囊壁的完整评估。泥沙样沉积物表现为沉积于胆囊腔内的均匀低回声结构，可能被误诊为恶性肿瘤［14］。彩色多普勒超声检查有助于鉴别，如未见血流信号可初步认为是隆起型胆泥淤积，而非肿瘤［14］。
（三）胆囊壁的评估
1. 胆囊壁厚度：胆囊壁厚度测量是从胆囊内层黏膜（内层高回声）到外层结缔组织（外层高回声），以mm为单位。对于均匀增厚的胆囊，胆囊壁厚度可在任一位置测量。而对于局限型增厚者，应测量胆囊壁最厚处。正常胆囊壁光滑、较薄，厚度通常<3 mm［15‑17］。不同病理条件下，胆囊壁的增厚程度差异较大［18‑19］。其他需与胆囊壁增厚同时关注的特征包括均匀性、壁内特征、与肝脏及其他毗邻器官的关系。
2. 增厚的累及范围和均匀性：胆囊壁增厚可分为弥漫型和局限型。弥漫型是指整个胆囊壁均增厚，而局限型指仅部分胆囊壁增厚。弥漫型增厚需同时评估是否均匀，如果局部显著厚于其余部位则定义为非均匀。均匀增厚通常是良性疾病的表现，特殊患者除外［20‑21］。
3. 增厚部位：胆囊增厚可见于胆囊底、体、颈等。胆囊底部增厚通常是良性疾病。胆囊颈部增厚如不仔细检查易被误诊。虽然良恶性肿瘤并无特定的好发部位，但侵袭性胆囊癌较常见于胆囊颈部［22］。由于胆囊颈部紧邻肝门部，此处肿瘤易引起胆道梗阻。另需描述增厚部位是位于肝脏侧还是腹腔侧。肝脏侧肿瘤易早期侵犯邻近肝实质。腹腔侧肿瘤则易通过韧带和淋巴管出现早期腹膜播散，同时增加侵犯结肠、十二指肠、胃等邻近脏器的可能性［23‑24］。
4. 胆囊壁分层现象：胆囊壁增厚时出现明显的内外层定义为分层现象。良性分层现象通常表现为完整的黏膜线回声结构伴低回声胆囊壁（通常是因深层结构水肿引起）［25‑26］。胆囊恶性肿瘤多数起源于上皮组织，并向深层浸润，引起黏膜线中断，分层现象消失［1，27］。
5. 胆囊壁内变化：胆囊壁内变化主要评估壁内回声灶和囊肿。回声灶是指胆囊壁内亮点，伴或不伴彗星尾征（超声在焦点后方因多次混合形成的三角形伪影结构），而囊肿表现为无回声结构。两者常见于胆囊良性病变。壁内囊肿是胆囊罗阿氏窦的超声检查表现，而壁内回声灶通常为罗阿氏窦内的胆固醇沉积或壁内钙化灶［28］。胆囊弥漫型增厚和局限型增厚均可见该表现。
6. 与肝脏的交界面：当胆囊与肝脏的交界面间有明显的过渡定义为清晰。在胆囊的肝脏侧，由于缺乏腹膜覆盖，胆囊壁与邻近肝实质直接接触，正常情况下，两者在超声检查中可明显辨别。胆囊与肝脏的交界面模糊通常提示恶性肿瘤［29］。如胆囊壁增厚伴邻近肝实质内明确的胆囊壁外病灶则提示肿瘤已处于局部进展期［30］。
二、GB‑RADS分级
GB‑RADS 0级是指由于技术、患者或胆囊本身因素导致评估困难。技术和患者因素包括但不限于：病态肥胖、明显的肝脏脂肪变性、近期上腹部手术史、胸壁异常导致的声学窗口不足、患者无法改变体位以完整评估胆囊。胆囊本身因素也可能导致评估不充分。收缩胆囊不易评估，可能导致假阳性结果。如果因禁食时间不足导致，应予重新禁食后再次评估。囊壁‑回声‑声影三合征是指单发巨大结石或多发充满型结石导致胆囊腔和胆囊壁无法分辨。其他情况包括但不限于：胆囊腔内气体或出血（例如气肿性或坏疽性胆囊炎、ERCP术后、胆道介入术后等），瓷化胆囊或胆囊位置变异等。如因胆囊本身原因导致评估困难，需进行进一步鉴别并在报告中予以具体描述。
GB‑RADS 1~4级的判断应基于前文描述的胆囊壁超声特征，包括：胆囊壁增厚的均匀性和累及范围（局限型或弥漫型），分层现象，壁内特征（包括壁内囊肿和回声灶），以及与肝脏的交界面情况。GB‑RADS 5级是指胆囊壁增厚在GB‑RADS 4级基础上，还伴有明确的壁外侵犯。
GB‑RADS分级依据的定义、超声特征、恶性肿瘤概率和管理策略见表2。报告模板见表3。
三、展望
基于影像学特征的分级报告系统已广泛应用于甲状腺、乳腺、肝脏等部位的病变，其简化了影像学报告的判读，推动了临床诊断与治疗的规范化。GB‑RADS是国际上首个对非急性胆囊壁增厚恶性程度风险进行分级的影像学报告系统，多学科专家团队通过现有文献和多轮讨论，确定识别胆囊壁增厚恶性风险的重要超声检查征象。GB‑RADS提出胆囊壁不同超声检查分级程度下诊断恶性肿瘤的可能性和管理策略，一定程度上填补了目前胆囊疾病影像学分级报告系统的空白。同时，GB‑RADS对于胆囊癌的诊断与治疗也具有重要意义。胆囊癌起病隐匿，缺乏特异性临床表现，大部分患者确诊时已存在远处转移，预后极差［31⁃32］。胆囊癌可表现为胆囊壁增厚、息肉样病变或肿块，近1/3的胆囊癌患者可能出现胆囊壁增厚［33］。故通过超声检查对胆囊壁增厚进行准确的风险分级有助于胆囊癌的早期诊断，改善预后。
此项GB‑RADS共识具有两大亮点：（1）确定了胆囊超声影像学报告术语。现有关于胆囊壁增厚的超声检查表现描述词众多，概念模糊，不同文献表述不一致，相同的超声征象可能存在多个术语，通过制订统一术语集可以提升超声报告的一致性。（2）量化不同分级的恶性风险概率。GB‑RADS基于术语集中规定的超声特征，对胆囊壁增厚的恶性程度进行评级，利于规范化诊断与治疗流程的实施。
需要指出的是，应用GB‑RADS的前提是胆囊必须充分充盈，并排除急性胆囊炎和全身性、肝源性等其他胆囊外因素导致胆囊壁增厚的疾病。对于GB‑RADS分级较高的患者，应该结合临床、生化（包括肿瘤标志物）和其他影像学评估进行诊断与治疗。此外，必须注意可能造成假阳性或假阴性的因素。黄色肉芽肿性胆囊炎可能伴有胆囊周围浸润，容易误将其归为GB‑RADS较高分级［7， 34］。少数复杂急性胆囊炎患者在病程后期症状较轻微，同时合并胆囊周围变化，易误诊为恶性病变。部分慢性胆囊炎患者可能缺乏胆囊壁分层的超声征象，被归为GB‑RADS 3级。早期胆囊癌（T1期）可能因为存在胆囊壁分层的表现，被划分为GB‑RADS 2级。
作为一项刚被提出的共识性意见，GB‑RADS尽管意义重大，但其在临床的推广应用仍需前瞻性多中心研究结果验证。当前GB‑RADS仅包含胆囊壁增厚的二维超声特征，多普勒超声、EUS检查等新兴超声技术的特征未包含在内。除超声检查外，后续研究还可发展基于CT、MRI检查特征的胆囊影像报告分级系统。随着人工智能在医学的应用逐渐增多，人工智能和胆囊影像的结合应用，可减少检查者主观经验、检查设备分辨率等方面的影响，提升分级的准确性。
综上，GB‑RADS对胆囊壁增厚的超声表现进行危险分层，有助于客观准确评估胆囊壁异常、早期识别胆囊癌患者。笔者相信：未来通过进一步研究，可提升GB‑RADS的诊断效能，推动胆囊疾病的规范化诊断与治疗。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献 详见《中华消化外科杂志》官方网站 http://www.zhxhwk.com
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