4.1.   胆囊癌临床表现

胆囊癌早期，患者大多没有明显症状，其症状与胆囊结石、胆囊炎症状相似，包括右上腹疼痛、黄疸、发热、腹部包块、体质量减轻，伴随有呕吐、消化不良、厌食、腹胀等症状。胆囊癌缺乏特异性临床表现，早期极难诊断且进展迅速，多数胆囊癌发现时已是晚期，预后极差。

4.2.   实验室检查

胆囊癌早期可出现肝功能异常、胆红素升高。肿瘤标志物检查也不具有特异性，其中CEA、CA19-9、CA125、CA153在诊断胆囊癌中有一定的指导意义。直至目前，尚未发现胆囊癌特异性的诊断指标［14-15］。研究人员［16］发现，胆囊癌患者血液中常可发现甲基化的基因，如APC、CDH1、CDH13、PTEN、3-OST-2、SHP1、WIF-1等，从患者血液中采集基因组DNA来检测启动子甲基化水平，可能有助于早期诊断胆囊癌。但尚无有利证据表明其诊断价值，未得到临床广泛认可。近年来，一些研究表明，某些microRNA的表达水平与胆囊癌的发生和预后密切相关。Xue等［17］研究表明，通过对microRNA的检测，可以为胆囊癌的早期诊断和治疗提供新的靶点。分子探针技术的发展也为胆囊癌的诊断提供了新思路。2023年2月，重庆医科大学彭奇龄团队与蒋宁团队、王建伟团队合作构建了3层CdSe/ZnS量子点（QDs）包覆在SiO2纳米颗粒（NPs）上，形成Tri-QDs/PEI@SiO2电化学探针，用以检测循环肿瘤细胞和化疗耐药性监测［18］。

临床上经常有一些患者出现上腹部不适、隐痛等症状，难以区别是胆囊炎还是胃病引起的。通常急性胆囊炎或胆结石急性发作者一般会出现右上腹剧烈绞痛、阵发性加重，疼痛常常放射至右肩或右背，常伴有恶心呕吐、发热等症状。慢性胆囊炎一般表现为腹胀、上腹或右上腹不适、持续性右上腹钝痛或右肩胛区疼痛，还会出现胃部灼热、恶心、嗳气、反酸等消化不良症状。胆囊炎患者多在进食油腻食物或饱餐后出现上腹部疼痛发作等消化道症状，而胃病患者多在空腹、饥饿时上腹痛发作，进食后疼痛可以减轻。但有时由于慢性胆囊炎的表现也可以类似于慢性胃炎等胃病，或两者都存在，临床上往往需要专业医生详细询问病史，进行必要的体征检查、胆道B超或胃镜检查等加以鉴别。

胆囊息肉又称胆囊隆起性病变，是一种胆囊腔内的良性占位性病变，以胆固醇性息肉多见，多无症状，部分患者仅有轻微的上腹部不适或隐痛。

胆囊腺肌症也称为胆囊腺肌瘤病，多见于胆囊底部，它是一种以腺体和肌层增生为主的良性胆囊疾病，以慢性增生为主，兼有退行性改变，其发病原因尚不明确。因为是良性病变，可去有条件的医院做微创保留胆囊的局部切除，术中可送冰冻病理切片化验。如为良性，结束手术。少数为恶性的、腺肌瘤范围较广或位于胆囊颈部的，往往需要切除胆囊。

不伴有胆囊结石的慢性胆囊炎，又称为无结石性胆囊炎。它可能与变态反应或微生物感染有关，也可以是肝炎的一部分。临床上主要为经常性上腹隐胀痛，进食油腻食物后症状加重，影响日常生活或工作。B超等显示胆囊壁增厚或胆囊功能减退。

急性胆囊炎是由化学刺激（浓缩的胆汁或反流入胆囊的胰液）和细菌感染引起的急性胆囊壁炎症性疾病，临床上可有发热、右上腹疼痛和恶心、呕吐、黄疸及白细胞增多等，95%以上的急性胆囊炎是由结石阻塞胆管引起，又称为急性结石性胆囊炎。

慢性胆囊炎是胆囊慢性炎症性病变，绝大多数与胆石症同时存在，称慢性结石性胆囊炎，极少数是慢性非结石性胆囊炎，一般是由B超发现而无临床症状，或仅有上腹部的经常性隐痛。慢性胆囊炎以慢性起病，也可由急性胆囊炎反复迁延发作而来。

（1）胆囊是胆囊管末端的扩大部分，胆汁进入胆囊或自胆囊排出都要经过胆囊管，胆囊管直径2～3mm，胆囊管内黏膜又形成5～7个螺旋状皱襞，使得管腔较为狭小，这样很容易使胆石及寄生虫嵌入胆囊管。嵌入后，胆囊内的胆汁就排不出来或排出不畅，这样，胆汁在胆囊内长期滞留和过于浓缩，对胆囊黏膜直接刺激而引起胆囊壁的急、慢性炎症改变。

（2）供应胆囊营养的血管是终末动脉，当胆囊的出路阻塞时，由于胆囊黏膜仍继续分泌黏液，造成胆囊内压力不断增高使胆囊膨胀、积水，越发增加胆囊壁血管的缺血、坏死。当胆囊缺血时，胆囊抵抗力下降，细菌就容易生长繁殖，从而发生胆囊炎。

当结石堵塞胆囊管或胆总管时，胆囊或胆管的局部肌肉会发生收缩痉挛，从而产生上腹部难以忍受的剧烈疼痛，医学上称为胆绞痛。个别结石自行排出后疼痛可以缓解，但绝大多数需通过应用解痉止痛药后才可以使疼痛暂时缓解。因结石仍然存在，在进食油腻、疲劳等情况后，绞痛又可以再发。

胆总管结石除可以引起上腹痛、背痛等情况外，它还可以引起胆管的阻塞，导致腹痛、发热、黄疸，甚至感染中毒，危及生命。它还可以长期刺激胆总管下端，引起下端狭窄，导致胆管炎的反复发作。此外，它还可以引起胆源性的胰腺炎或胆管癌，影响患者生活质量甚至危及生命。

肝内胆管结石比较常见，由于其手术创伤大，而大部分患者疾病危害相对较小，因此临床上对症状和体征较轻的患者，通常通过定期的B超观察来处理，必要时可以定期服用利胆药。很少一部分患者结石可以阻塞肝内胆管或继发感染，可以出现发热、黄疸、经常性的肝功能损害，甚至引起肝脓肿，这类患者应该进行手术治疗。

胆囊结石的存在会经常刺激胆囊黏膜，导致胆囊炎的发生，长期炎症刺激会影响胆囊的收缩等功能，少部分还可能发生癌变。如果结石堵塞胆囊出口，则可以引起上腹绞痛、恶心呕吐。结石在胆囊壶腹部或胆囊颈部嵌顿时，可以引起胆囊肿大、腹痛加剧，发热或恶心呕吐等消化道症状，甚至引起胆囊穿孔、腹膜炎等。结石也可能排入胆管，可以造成胆管梗阻。轻则疼痛，重则腹痛剧烈、黄疸、寒战发热，甚至休克、出现精神症状等，不及时抢救甚至会危及生命。另外，80%～90%的胰腺炎是由胆道炎症或结石引起的，这些胰腺炎中又有小部分呈现凶险的临床重症，患者很快出现休克、腹膜炎等，临床过程危险，处理棘手，病死亡率高。就是幸存下来，后遗症率甚高，影响生活和工作。

生长在胆囊以外胆管里的结石称胆管结石。在肝内的称肝内胆管结石（又分为左肝内胆管结石和右肝内胆管结石），在肝外的称肝外胆管结石。胆管结石可以原发于胆管内或由于胆道蛔虫的虫体或虫卵形成结石核心（称原发性胆管结石），这种比例较小；它也可以是胆囊内的结石排入胆总管内（称继发性胆管结石），占绝大多数。

常见分类如下：

根据结石生长的部位不同，可以分为胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石。

根据结石形成的成分不同，可以分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石。

根据疾病发病的进程不同，可以分为急性胆囊炎、慢性胆囊炎和慢性胆囊炎急性发作。

根据胆囊组织的损害程度，可以分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。

胆汁内的成分通常情况下呈溶解状态，如果某些成分浓度太高就会析出形成结晶，结晶可以粘附于胆囊壁，也可以经过胆囊内的不断滚动和粘附、不断长大，形成结石。不同的胆结石由于成分不同、形成的部位和生长的时间不一样，其形状和颜色也千姿百态，大的像鸡蛋，小的像泥沙。可以是圆形、椭圆形、多角形、无规则形或呈沙粒状。